Serangkaian asumsi dan miskomunikasi menyebabkan perawat menyiram seorang wanita lanjut usia dengan larutan pemutih yang 650 kali lebih kuat, demikian temuan petugas koroner.
Epenesa Pahiva seharusnya diolah dengan larutan setengah cangkir pemutih dan setengah bak air – namun larutannya dibuat satu-ke-satu.
Dalam video di atas: Momen mengharukan seorang anak laki-laki ditabrak trem Sydney yang baru
Tonton berita terkini di Channel 7 atau streaming gratis 7 ditambah >>
Mantan guru dan nenek buyut berusia 87 tahun itu dimandikan dengan handuk yang direndam dalam larutan kaustik pada bulan Juli 2014 di rumah nirlaba Castellorizian Aged Care Services.
Seorang perawat kemudian menyadari bahwa dia “tertekan, kesakitan dan terdapat area merah besar di sekujur tubuhnya” dan disebut triple-zero.
Ms Pahiva menghabiskan enam minggu di unit luka bakar hingga September 2014, bulan dimana dia meninggal.
Koroner NSW Teresa O’Sullivan menemukan pada hari Jumat bahwa dokter kulit yang melihat infeksi bakteri pada kulit Ms Pahiva pada tanggal 11 Juli 2014, menyarankan untuk mengobatinya dengan larutan pemutih yang sangat encer, biasanya untuk mandi.
Namun Dr Lance Bear gagal memberi tahu dokter umum atau perawat di rumah pasien yang menggunakan kursi roda tersebut bahwa dia tidak ingin perawatan dimulai sampai dia mengetahui cara yang tepat untuk merawat wanita tersebut di kamar mandi.
““Jika hal-hal ini dilakukan, kejadian selanjutnya dapat dihindari”“
Petugas koroner mengatakan dia tidak mencatat niatnya.
“Ini adalah kegagalan yang signifikan dari Dr Bear,” kata Ms O’Sullivan.
“Saya berpendapat bahwa Dr Bear seharusnya memberitahukan hal ini secara lisan kepada perawat dan (GP Thomas) Savoulis dan dia seharusnya menjelaskannya dalam suratnya kepada Dr Savoulis.
“Jika hal ini dilakukan, kejadian selanjutnya bisa dihindari.”
Ia mengatakan, masuk akal jika dokter umum dan perawat memberikan kesan bahwa pengobatan harus segera dimulai.
Lebih lanjut di 7NEWS.com.au
Panti jompo tidak memiliki bak mandi, jadi Ms Pahiva malah dirawat di kursi mandi dengan handuk yang dicelupkan ke dalam larutan satu-ke-satu.
Ms O’Sullivan mengatakan dia tidak meragukan dua perawat terdaftar dengan Dr Bear selama konsultasinya “tidak memegang teguh keyakinan itu”. Dr Bear menyuruh mereka untuk mengobati dengan ‘setengah pemutih dan setengah air’.
“Namun, menurut saya mereka salah,” katanya.
Tak satu pun perawat yang terlibat meminta klarifikasi dari Dr Bear atau Dr Savoulis, meskipun pengobatannya baru dan tidak ada catatan apa pun yang ditulis oleh dokter.
Luka bakar kimia
Dr Savoulis memeriksa Pahiva pada tanggal 14 Juli, menemukan beberapa kemerahan dan memerintahkannya untuk “melanjutkan perawatan yang sama” – tanpa memeriksa kekuatan larutan pemutih.
Pada tahun 2014, demensia yang diderita Ms Pahiva, kelahiran Nuie, telah berkembang ke tahap di mana ia sebagian besar tidak dapat berkomunikasi secara verbal atau tidak dapat berkomunikasi dengan pengasuhnya dalam bahasa Inggris.
Laporan post-mortem yang diserahkan kepada pemeriksaan mengatakan bahwa Pahiva meninggal karena efek gabungan dari luka bakar kimia, penyakit jantung, dan penyakit paru obstruktif kronik dengan latar belakang demensia.
Petugas koroner menyarankan panti jompo untuk mengidentifikasi cara mengingatkan dokter akan kewajiban mereka ketika meresepkan obat baru, memberikan pelatihan ketegasan kepada perawat, dan meminta staf menunjukkan bahwa mereka memahami keterampilan baru.
